Nom : ……………………………………………….. Prénom : ………………………………………………..
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Code Postal : …………………………….. Ville : ………………………………………………………
Date de naissance : …… / …… / …… Lieu : ………………………………………………………
Téléphone Fixe : …… – …… – …… – …… – …… Téléphone Portable  : …… – …… – …… – …… – ……
e-mail : ……………………………………………………………………………………
Assuré GROUPAMA : OUI – NON ( 5% de réduction sur assurances sauf santé )
J’adhère en qualité de membre de l’association « Vive la Vie en Sèvre, Maine et Goulaine «  pour 2022/2023.
Adhésion : 15€00
Choix de l’activité : ………………………………………………………………….. Coût : …………………€
Si vous étiez adhérent l’année dernière, merci d’indiquer votre numéro d’adhérent : ……………………..

Droit à l’image
Accord de diffusion dans dans le cadre de la promotion et de la communication des activités de « Vive la vie en Sèvre, Maine et Goulaine »,
avec mon image, ma photo, notamment sur le site Internet.  OUI / NON

Fait à : ……………………………………………………….. Le : ….. / ….. / ……..

Signature :

Un bulletin par personne, Envoyez votre courrier à :

Jeanine BAUD
1, rue des Prés du bourg
44690 – La Haye Fouassière

ou

Christian LANOË
16, rue de la gare
44690 – La Haye Fouassière